- SECCIÓN I - Complicaciones del tratamiento -
(C100205)

NÓDULO PULMONAR EN PACIENTE CON CARCINOMA RENAL QUE RECIBE TRATAMIENTO CON TEMSIROLIMUS

Rebeca Chulvi Veiga
S. S. NOGUERA PALANCA, V. PALOMAR ABRIL, D. PAJARÓN NAVARRO, I. PAREDERO PÉREZ

ONCOLOGÍA MÉDICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. Valencia (VALENCIA)

Supervisión

M. C. MOLINS PALAU

MÉDICO ADJUNTO

Historia clínica

Anamnesis

Varón de 37 años. Antecedentes de dislipemia y hernia de hiato. Exfumador de 10 años. Intervenido de otosclerosis. No refiereantecedentes familiares oncológicos. No tiene tratamiento habitual.

En octubre de 2010, a raíz de hematuria y dolor en fosa renal izquierda, se inicia estudio:

Ecografía urológica: microcálculos en riñón derecho y masa renal izquierda de 47 mm. Adenopatía paraaórtica izquierda de 60 mm.

Tomografía computarizada (TC) abdominopélvica: masa renal izquierda y adenopatía metastásica retroperitoneal ipsilateral.

Resonancia magnética abdominal: se confirman los hallazgos anteriores.

En noviembre de 2010 se practica una nefrectomía radical izquierda: carcinoma papilar de células renales tipo 2, de 55 x 50 x 45 mm, de grado 3 de Führman, que infiltra la cápsula sin rebasarla, presencia de adenopatía paraaórtica izquierda infiltrada por carcinoma renal con necrosis y hemorragia pT1bN1. 

Se inicia seguimiento. En TC, realizada a los 3 tres meses de la cirugía, se objetiva recidiva local en celda renal izquierda de 43 x 33 mm en contacto con el psoas izquierdo sin infiltrarlo y adenopatía paraaórtica izquierda de 26 mm.

Se desestima cirugía y se remite al paciente a Oncología Médica para valorar tratamiento.

Examen Físico

ECOG 0. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen sin alteraciones. Miembros inferiores sin edemas. No adenopatías palpables.

Pruebas Complementarias

Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación. Destaca:  triglicéridos 735 mg/dl y colesterol 226 mg/dl.

Diagnóstico

Progresión del carcinoma renal papilar con metástasis ganglionar retroperitoneal irresecable de riesgo intermedio (Motzer).

Tratamiento

Inicia tratamiento con sunitinib 50 mg al día cuatro semanas seguido de dos de descanso. Tras dos ciclos se realiza una TC que informa de progresión por crecimiento de la adenopatía retroperitoneal. Comienza segunda línea con temsirolimus 25 mg intravenosos semanales.

Evolución

Recibe 38 dosis de temsirolimus hasta abril de 2012. En la TC se advierte progresión de la enfermedad a nivel pulmonar: nódulo en el lóbulo superior derecho de 27 x 44 mm (fig. 1). Se plantea tercera línea con sorafenib 400 mg/12 horas. En la TC de julio: imagen nodular pulmonar cavitada (fig. 2).

Se valora con el Servicio de Neumología  y se realiza fibrobroscoscopia. Lavado broncoalveolar: Mycobacterium tuberculosis. Citología negativa para células malignas. Inicia tratamiento específico con isoniazida, rifampicina y etambutol. Tras completarlo, se objetiva progresión a nivel hepático, ganglionar y peritoneal. Se inicia nueva línea de tratamiento con pazopanib. El paciente sigue vivo a los 30 meses del diagnóstico con tratamiento activo y estabilización de la enfermedad.

Discusión

En general, aunque la tasa de incidencia del carcinoma renal ha aumentado, la supervivencia a cinco años se ha duplicado en los últimos 50 años, de 34 % en 1954 al 62 % en 1996 y al 71 % de 2002 a 2008. Las nuevas terapias dirigidas han contribuido en ello de forma significativa.

El temsirolimus es un inhibidor selectivo de mTOR que interviene en el crecimiento celular (1). Entre sus efectos secundarios destaca la neumonitis intersticial que ocurre en aproximadamente en el 29 % de los pacientes. Las infecciones ocurren en un 10 % de los casos y, aunque no se ha establecido medidas preventivas ni tratamientos profilácticos, el carácter inmunosupresor del temsirolimus y la linfopenia asociada deben considerarse. 

Hay pocos trabajos documentados de tuberculosis activa en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de mTOR (2,3). El mecanismo por el que se desarrollaría la enfermedad podría explicarse por la reactivación de una infección latente debido a la inmunosupresión mediada por células T que producen estos fármacos (4). 

Algunos autores recomiendan realizar un mantoux  previo al inicio de tratamiento con inhibidores de mTOR, para descartar infección latente, así como la quimioprofilaxis con isoniacida en aquellos pacientes en los que se documentara el contacto previo con el bacilo.

Por tanto, en el diagnóstico diferencial de los nódulos pulmonares de nueva aparición en estos pacientes es importante tener en cuenta los procesos infecciosos intercurrentes como la tuberculosis.

Bibliografía

1. Hudes G, Carducci M, Tomczak P, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007; 356: 2271-81.

2. Coriat R, Mir O, Ropert S, et al. Reactivation of tuberculosis during temsirolimus therapy. Invest New Drugs 2011; 29: 1494-96.

3. Lin CC, Wang JY, Pu YS. Active tuberculosis during temsirolimus and bevacizumab treatment. J Clin Oncol. 2013; 31 (2): e18-20.

4. Wu CY, Hu HY, Pu CY, et al. Aerodigestive tract, lung and haematological cancers are risk factors for tuberculosis: An 8-year population-based study. Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 15: 125-30.

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C100205i_Imagen 1.-TAC-10-04-12.jpg Figura 1: Nódulo pulmonar al diagnóstico.
C100205i_Imagen 2.-TAC-julio-12.jpg Figura 2: Nódulo pulmonar cavitado compatible con tuberculosis.

Datos libro publicado

Título: VI concurso de casos clínicos para residentes de Oncología Médica 2013
ISBN: 978-84-7989-800-7